Інсулін це гормон: про інсулінотерапію, помпову і про правила

Цукровий діабет – це захворювання обміну речовин, при якому в організмі не вистачає інсуліну, а в крові підвищується вміст глюкози (цукру). Діабет вимагає лікування протягом всього життя.

Важливе значення має правильна інсулінотерапія. Що таке інсулін? Які бувають інсуліни? Як вони діють? Як правильно вводити інсулін? – все це Ви дізнаєтеся з пропонованого матеріалу.

Інсулін – це гормон, який продукується в спеціальних клітинах підшлункової залози і виділяється в кров у відповідь на прийом їжі. Мета інсулінотерапії – підтримку рівня цукру в крові в межах компенсації, усунення симптомів діабету, попередження ускладнень і поліпшення якості життя.

Перша в світі ін’єкція інсуліну була зроблена в 1922 році. 14 листопада , в день народження Фредеріка Бантінга – канадського вченого, вперше зробив рятівну ін’єкцію інсуліну хворим на діабет хлопчикові, відзначають Всесвітній день боротьби з діабетом . Сьогодні лікування діабету без інсуліну не представляється можливим [1].

По швидкості зниження цукру і тривалості дії виділяють ультракороткі , короткі , подовжені і тривалі інсуліни , а також змішані (мікст-інсуліни, профілі) – готові суміші, що містять короткий і продовжений інсулін в співвідношенні від 10:90 до 50:50. Всі сучасні препарати інсуліну містять чистий і якісний рекомбінантний генно-інженерний людський інсулін.

Ультракороткі інсуліни починають діяти через 15 хвилин після ін’єкції і діють максимум 4 години. До них відносяться НовоРапід Пенфилл, НовоРапід ФлексПен, Хумалог, Апідра . Вони прозорі. Їх вводять безпосередньо перед або відразу ж після їжі.

Короткі інсуліни починають знижувати цукор через 30 хвилин після ін’єкції і діють 6 годин. Вони також прозорі. До них відносяться Актрапид НМ, Біоінсулін Р, Хумулін Регуляр і Інсуман Рапід . Вводять їх за 30 хвилин до їди.

Продовжені інсуліни отримують шляхом додавання речовин, що уповільнюють всмоктування в кров. У ньому утворюються кристали, тому у флаконі такий інсулін мутний .

Він починає діяти через 1,5 години після введення і діє до 12 годин. Представники: Протафан НМ, Біосулін Н, Хумулін НПХ, Інсуман база і Монотард НМ (інсулін-цинк суспензія) .

Їх вводять 2 рази на день (вранці і ввечері).

Тривалі інсуліни починають діяти через 6 годин, пік їх дії настає в період від 8 до 18 годин, тривалість дії становить 20-30 годин. До них відносяться Інсулін гларгин (Лантус) , який вводиться одноразово, і Інсулін детемір (Левемір Пенфилл, ФлексПен) , який вводять в два прийоми.

Мікст-інсуліни – це готові суміші короткого і продовженого інсулінів. Вони позначаються дробом, наприклад, 30/70 (де 30% короткий інсулін, а 70% продовжений). До них відносяться , Інсуман Комб 25 ГТ, Мікстард 30 НМ, Хумулін М3, НовоМікс 30 Пенфилл, НовоМікс 30 ФлексПен . Зазвичай їх вводять 2 рази на день (вранці і ввечері) за 30 хв до їди.

Концентрацію інсуліну вимірюють в одиницях дії (Од) препарату. Інсулін в звичайних флаконах має концентрацію 40 Од в 1 мл препарату (U40), інсулін в картриджах (Пенфилл) і в шприц-ручках (ФлексПен) – 100 Од в 1 мл препарату (U100). Точно також же для різних концентрацій інсуліну випускаються шприци, на яких є відповідні маркування.

ВАЖЛИВО ! Режим інсулінотерапії, вид препарату, його дозу, кратність і час введення інсуліну прописує лікар.

Короткий інсулін необхідний для утилізації споживаної їжі і запобігає підвищенню цукру крові після їжі, а продовжений – забезпечує базальний рівень інсуліну між прийомами їжі.

Не забувайте виконувати призначену лікарем схему інсулінотерапії і правила введення інсуліну! Вводите інсулін з концентрацією 40 Од / мл тільки шприцом, розрахованим на концентрацію 40 Од / мл, а інсулін з концентрацією 100 Од / мл – шприцом, розрахованим на концентрацію 100 Ед / мл.

Послідовність дій при наборі інсуліну за допомогою шприца :

1. Протріть пробку флакона ватним кулькою зі спиртом. Відкрийте інсуліновий шприц;
2. При наборі в шприц інсуліну продовженого дії, добре перемішайте його, покатавши флакон між долонями до тих пір, поки розчин не стане рівномірно мутним;
3. Наберіть в шприц стільки повітря, скільки одиниць інсуліну необхідно буде набрати пізніше;
4. Випустіть повітря у флакон, переверніть його догори дном і наберіть інсулін в обсязі трохи більшому, ніж потрібно. Це роблять для того, щоб легше було видалити бульбашки повітря, неминуче потрапляють в шприц;
5. Видаліть залишився в шприці повітря. Для цього злегка постукайте по корпусу шприца пальцем і, коли бульбашки піднімуться, злегка натисніть на поршень і випустіть з нього зайву кількість інсуліну разом з повітрям назад у флакон;
6. Вийміть голку з флакона. Одягніть на голку її стерильний футляр і відкладіть шприц в сторону. Він готовий для ін’єкції.

Правила  і місця введення інсуліну : цукрознижувальної дії інсуліну, а значить, і ступінь компенсації діабету, безпосередньо залежить не тільки від дози інсуліну, але і від правильної техніки його введення. Неправильна техніка введення інсуліну дуже часто призводить до занадто слабкому, сильному або непрогнозованого дії препарату. Дотримуйтесь правильну техніку ін’єкцій інсуліну.

Ін’єкції короткого інсуліну робляться глибоко в підшкірну клітковину ( але не під шкіру і не внутрішньом’язово! ) Передньої поверхні живота , оскільки з цієї області інсулін всмоктується в кров найшвидше. Продовжений інсулін вводиться в клітковину передненаружной поверхні стегон .

Щоб не допустити влучення інсуліну в м’яз, рекомендується використовувати шприци та шприц-ручки з короткими голками – довгою 8-10 мм (традиційна голка інсулінового шприца має довжину 12-13 мм). Ці голки тонкі і практично не викликають хворобливих відчуттів при ін’єкції. Рекомендовані місця введення інсуліну виділені на малюнку фіолетовим.

Будьте уважні при ін’єкціях інсуліну в плече і подлопаточную область, де через невеликого розвитку в цих місцях підшкірно-жирової клітковини можливе попадання препарату в м’яз. Тому інсулін в ці місця робити не рекомендується.

Щоб зробити ін’єкцію інсуліну, необхідно :

1. Звільнити місце передбачуваного введення інсуліну. Протирати спиртом місце ін’єкції не потрібно;
2. Великим, вказівним і середнім пальцями взяти шкіру в складку, щоб уникнути попадання інсуліну в м’яз;
3. Взяти шприц іншою рукою як спис і, обов’язково притримуючи середнім пальцем вушко канюлю, швидко зробити укол у підстави шкірної складки під кутом 45 ° (при довжині голки 12-13 мм) або 90 ° (при довжині голки 8-10 мм);
4. Не відпускаючи складку, натиснути до упору на поршень шприца;
5. Почекати 5-7 секунд після введення інсуліну, щоб запобігти витіканню препарату з місця ін’єкції, потім вийняти голку.

Для того, щоб інсулін всмоктується завжди однаково, необхідно міняти місця введення і не вводити інсулін в один і той же місце занадто часто. Якщо Ви вирішили, що вранці робите ін’єкцію в живіт, а вдень в стегно, то необхідно довгий час колоти цей інсулін тільки в живіт і тільки в стегно.

Місця введення інсуліну в межах однієї області рекомендується щодня чергувати, а також відступати від місця попередньої ін’єкції не менше ніж на 2 см з метою попередження розвитку липодистрофий. З цією ж метою необхідно частіше міняти шприци голки для шприц-ручок хоча б після кожних 5 ін’єкцій.

Що таке «шприц-ручка»?

Це напівавтоматичний шприц для самостійного введення інсуліну. Пристрій схоже на кулькову ручку з голкою на кінці, усередині корпусу знаходиться спеціальний флакон (гільза) з інсуліном, Пенфилл .

Пацієнт, як правило, користується шприц-ручкою, в стаціонарі продовжує самостійно вводити інсулін. Використовують 2 ручки (з коротким і подовженим інсуліном) або одну зі змішаним інсуліном. Доза інсуліну при необхідності коригується лікарем.

Шприц-ручка з уже вставленим Пенфілл називається ФлексПен .

Створення шприц-ручок для введення інсуліну дозволило значно полегшити введення препарату. Завдяки тому, що дані шприц-ручки – це повністю автономні системи, необхідності в наборі інсуліну з флакона немає.

У шприц-ручці Новопо тризмінний картридж (Пенфилл), містить кількість інсуліну, якого вистачає на кілька днів. Надтонкі, покриті силіконом голки НовоФайн роблять ін’єкцію інсуліну практично безболісною.

Зберігання інсуліну : Як у будь-яких ліків, тривалість зберігання інсуліну обмежена. На кожному флаконі обов’язково є вказівка терміну придатності препарату.

ВАЖЛИВО! Не допускайте введення інсуліну з простроченим терміном придатності! Запас інсуліну необхідно зберігати в холодильнику (на дверцятах) при температурі від +2 до +8 ° C і ні в якому разі не заморожувати! Флакони з інсуліном та шприц-ручки, що використовуються для щоденних ін’єкцій, можна зберігати при кімнатній температурі в темному місці (в тумбочці, в паперовій упаковці) не більше місяця.

Якщо у Вас немає можливості зберігати інсулін в холодильнику, нехай він знаходиться в самому холодному місці приміщення. Найголовніше, щоб інсулін піддавався впливам високих і низьких температур, сонячного світла і не струшувати.

Сонячне світло поступово розкладає інсулін, який стає жовто-коричневого кольору. Ніколи не зберігайте інсулін в морозильній камері або в іншому дуже холодному місці. Розмороженим інсуліном користуватися не можна. Тривала тряска, наприклад, при поїздці в автомобілі, може привести до того, що в інсуліні утворюються білі пластівці. Такий інсулін використовувати не можна!

Типові помилки при введенні інсуліну :

• Погане перемішування продовженого (або мікст-) інсуліну перед введенням. Перед введенням добре перемішайте інсулін шляхом «перекочування» флакона між долонями;
• Введення холодного інсуліну. Препаратів інсуліну холодильник потрібно лише для тривалого зберігання. «Започаткований» флакон може зберігатися до 1 місяця в темному місці при кімнатній температурі. У відділеннях інсуліном зазвичай зберігається в тумбочці у пацієнта. Якщо ж інсулін зберігається в холодильнику, його треба виймати за 40 хвилин до введення (зігрівання флакона руками неефективно). Оскільки цей режим дотримати дуже важко, зберігання флакона при кімнатній температурі безпечніше;
• Минулий термін придатності інсуліну. Обов’язково перевіряйте термін придатності препарату;
• Якщо шкіра перед ін’єкцією протирається спиртом (що в загальному-то не потрібно), спирт повинен повністю випаруватися. Інакше відбудеться руйнування інсуліну;
• Порушення чергування місць ін’єкцій інсуліну;
• Занадто глибоке (в м’яз) або занадто поверхневий (під шкіру) введення інсуліну. Інсулін потрібно вводити строго підшкірно, для чого взяти шкіру в складку і не відпускати її до кінця введення препарату;
• Витікання крапель інсуліну з місця ін’єкції. Щоб цього не відбувалося, потрібно виймати голку не відразу, а почекавши 5-7 секунд після введення препарату. Якщо витікання все ж відбувається, допомагає наступний прийом: при виконанні ін’єкції голка спочатку вводиться до половини, потім змінюють напрямок шприца (відхиляють його в сторону на 30º) і вводять голку до кінця. Тоді канал, через який міг би витікати інсулін після ін’єкції, виходить не прямим, а ламаним, і витікання інсуліну не відбувається;
• Порушення режиму і схеми інсулінотерапії. Строго виконуйте призначення лікаря.

При інсулінотерапії неминуче зниження цукру в крові з розвитком гіпоглікемії , коли рівень цукру в крові нижче 3,0 ммоль / л.

Гіпоглікемія є найбільш частим ускладненням інсулінотерапії у пацієнтів з діабетом. Легкої вважається гіпоглікемія без втрати свідомості, купіруемой пацієнтом самостійно.

Важкою називають гіпоглікемію з порушеннями свідомості, що вимагає допомоги оточуючих або медперсоналу [3].

При появі будь-якого з цих симптомів необхідно терміново визначити цукор крові (бажано, швидким методом – за допомогою глюкометра або тест-смужки, протягом 1-2 хв). З огляду на відносно повільне виконання цього аналізу експрес-лабораторіями (30-40 хв) при обгрунтованій підозрі на гіпоглікемію її купірування слід починати відразу ж, ще до отримання відповіді лабораторії.

Щодо нечасті (до 1-2 разів на тиждень) легкі гіпоглікемії допустимі, особливо у молодих людей з діабетом, за умови їх швидкого і правильного купірування пацієнтом. У цьому випадку вони не є небезпечними, і є свідченням того, що рівень цукру крові близький до норми.

При перших ознаках гіпоглікемії слід :

Прийняти швидко всмоктуються вуглеводи в кількості, еквівалентній 20 г глюкози (див. Таблицю), краще – в рідкому вигляді. Після купірування доцільно прийняти ще приблизно 10 г повільно всмоктуються вуглеводів (1 шматок хліба, або 2-3 сушки, або 1 яблуко, або 1 стакан молока), щоб запобігти рецидиву гіпоглікемії в найближчі кілька годин.

Засоби, які підходять для купірування легких гіпоглікемій

придатні	непридатні
4-6 шматків цукру (або 2-3 столові ложки) ; 2-3 карамельних цукерки ; 2-3 ст. ложки меду ; 200-300 мл фруктового соку або лимонаду .	Продукти харчування й напої на сахарозаменителях; Фрукти або шоколад (повільно засвоюються); Повільно всмоктуються вуглеводи (хліб, каша і т.п.).

Лікування гіпоглікемічної коми проводиться в відділенні невідкладної допомоги.

ВАЖЛИВО! Дотримуйтесь призначену лікарем схему інсулінотерапії і правила введення інсуліну!

Жмеренецкій Костянтин В’ячеславович – професор кафедри загальної лікарської практики та профілактичний медіціниКГБОУ ДПО «Інститут підвищення кваліфікації фахівців охорони здоров’я» міністерства охорони здоров’я Хабаровського краю, доктор медичних наук

Перехід на помпову інсулінотерапію і розрахунок дози при цукровому діабеті

Рішення про перехід на помпу приймається спільно батьками, дитиною і лікарем. Вікових обмежень при перекладі на помпу не існує, включаючи немовлят.

У більшості випадків переклад на помпу здійснюється не раніше 3-6 місяців від початку захворювання, коли люди з діабетом і їхні батьки не тільки засвоять теоретичні знання щодо цукрового діабету, але і придбають достатній практичний досвід. Звичайно, люди з діабетом можуть перейти на помпу незалежно від тривалості діабету і навіть відразу після того, як встановлять діагноз.

Однак переклад на помпову інсулінотерапію відразу після початку діабету може бути пов’язаний з рядом труднощів. Необхідні не тільки достатні знання по принципам помпової інсулінотерапії, але і хороші знання щодо цукрового діабету в цілому.

Як і для будь-яких навичок, розуміння багатьох особливостей цукрового діабету приходить з досвідом. Крім того, перший час після захворювання доза інсуліну може значно знижуватися, що потребують частої самостійної корекції дози інсуліну. У маленьких дітей на помпової інсулінотерапії на першому році захворювання є певні особливості базальної дози, яка становить у них всього 10-30% від добової дози, а у майже половини маленьких дітей може бути відсутнім потреба в базальної дозі інсуліну.

В окремих випадках при дуже сильному бажанні підлітків і батьків і швидкому оволодінні навичками самоконтролю переклад на помпову терапію може здійснюватися і в більш ранні терміни – при невеликій тривалості діабету. Тому лікар приймає рішення про час перекладу на помпову інсулінотерапію, виходячи з індивідуальних особливостей кожної людини з діабетом.

Хоча помпова терапія стає все більш популярною серед дітей з діабетом, вона рекомендована не всім. Щоб помпова терапія була успішною, дитина і його батьки повинні, безумовно, хотіти цього. Багато фахівців з діабету вважають, що самоконтроль (необхідну кількість вимірювань глікемії на добу, ведення щоденника самоконтролю, корекція інсулінотерапії і ін.) Є найважливішою умовою для переходу на помпу.

Багато лікарі-педіатри вимагають суворого дотримання самоконтролю від людей з діабетом для початку помпової терапії, так як це є не тільки основою для досягнення результату, але також необхідно для запобігання можливих ускладнень. Установка інсулінової помпи не рятує вас від самоконтролю! Для того щоб показники глюкози в крові на помпі були хорошими і не виникло кетоацидозу, вам буде потрібно регулярний і ретельний самоконтроль: вимір глюкози, введення інсуліну, ведення щоденника, підрахунок вуглеводів.

Причини для переходу на помпову інсулінотерапію:

• Високий рівень HbA1c, не пов’язаний з поганим самоконтролем
• Діти і підлітки з феноменом «ранкової зорі»
• Зниження якості життя (негативне ставлення до необхідності введення інсуліну при сторонніх людях, необхідність дотримання жорсткого харчового режиму, бажання максимально урізноманітнити їжу)
• Часті або важкі гіпоглікемії
• Діти молодшого віку з низькою потребою в інсуліні
• Діти з острахом уколів
• Регулярні заняття спортом
• Бажання поліпшити якість життя

Недоліки помпової терапії можуть призводити до відмови від її використання. Однак люди з діабетом і діабетологічного команда не часто відмовляються від продовження помпової терапії. Аналіз, проведений у людей з діабетом, які перебувають на помпової терапії в Німеччині та Австрії, показав, що від помпи відмовилося тільки близько 4% людей.

Основними факторами відмови від помпової терапії є: відсутність настрою на лікування, зниження гнучкості способу життя і погіршення показників глюкози в крові. Тому необхідно врахувати ці чинники при вирішенні питання про перехід на помпову терапію.

При переході на помпу добова доза інсуліну (короткий інсулін + довгий інсулін за добу) зазвичай знижується на 10-25%. Зниження дози інсуліну залежить в першу чергу від ступеня компенсації вуглеводного обміну, тобто від показників глюкози в крові, а також від того, як часто бувають епізоди гіпоглікемії. У разі високих показників глюкози в крові доза інсуліну може залишитися без змін або навіть збільшитися.

Таблиця 1. Зміна добової дози інсуліну (СДІ) при переході на помпову терапію

Після розрахунку добової дози інсуліну на помпової терапії переходять до розрахунку базальної і болюсної дози.

У більшості людей, що використовують помпу, доза базального інсуліну менше, ніж болюсного. При цьому співвідношення між базальної і болюсной дозою на помпі в значно мірою залежить від віку дитини. При розрахунку базальної дози можна використовувати наступне правило – чим менша дитина, тим менше в процентному відношенні частка базального інсуліну. У маленьких дітей доза базального інсуліну може становити 30% від добової дози, в той час як у підлітків і молодих дорослих вона зазвичай близько 50%. Однак і у дорослих людей базальна доза може бути помітно менше болюсной.

Частка базальної дози:

• Діти 0-6 років – близько 30-35% від добової дози інсуліну
• Діти 6-12 років – близько 35-40% від добової дози інсуліну
• Підлітки і дорослі – близько 40-50% від добової дози інсуліну

Після розрахунку добової базальної дози необхідно встановити, скільки базального інсуліну буде вводитися щогодини. Кількість базального інсуліну, що вводиться за годину, називається базальної швидкістю, так як вимірюється в ОД на годину – ОД / год (UI / h). Є два варіанти розрахунку погодинної базальної швидкості. У першому випадку добова базальна доза може бути рівномірно розподілена протягом дня.

Для цього треба просто розділити отриману добову базальну дозу на 24 години. Другий варіант – це розрахунок базальної швидкості з урахуванням індивідуальних особливостей. Зазвичай протягом дня відзначається різна потреба в базальному інсуліні, що в більшій мірі залежить від віку дитини. У маленьких дітей зазвичай вище потреба в пізні вечірні години і в першу половину ночі і низька потреба в денний час. Співвідношення базального і болюсного інсуліну залежить від віку дитини.

У міру дорослішання дитини починає переважати феномен «ранкової зорі» – висока потреба в інсуліні в ранні ранкові години.

Ці особливості зміни потреби в базальному інсуліні пов’язані з віковими відмінностями в секреції контрінсулярних гормонів, таких як гормон росту, кортизол і статеві гормони.

Наприклад, у маленьких дітей більш висока потреба в базальному інсуліні пізно ввечері може бути пов’язана з підйомом рівня гормону росту відразу після засипання дитини.

Приклад розрахунку базальної дози при переході на помпу

При використанні помпи болюсная доза на прийом їжі або на високий рівень глюкози в крові може розраховуватися людиною з діабетом або батьками самостійно, або з використанням калькулятора болюса (або помічника болюса). Калькулятор болюса – це програма, вбудована в помпу, яка розраховує дозу інсуліну відповідно до запрограмованими налаштуваннями. Помічник болюса не вводить інсулін, а тільки рекомендує дозу. Рішення про введення цієї дози приймаєте ви виходячи з власного досвіду.

Помічник болюса сам не вводить інсулін, а тільки рекомендує дозу інсуліну!

Потреба в інсуліні, а отже, кількість введеного інсуліну з часом змінюється. Це пов’язано з ростом дитини, зміною способу життя і ін. Тому навіть якщо ви використовуєте помічник болюса, налаштований вашим лікарем, важливо вміти розраховувати дозу самостійно, так як в разі погіршення показників глюкози в крові ви завжди зможете скоригувати настройки помічника болюса. Болюсне інсулін вводиться на прийоми їжі (болюс на їжу) або для корекції показників глюкози в крові (коригуючий болюс).

Для розрахунку болюса на їжу використовується вуглеводний коефіцієнт (КК) .

КК – це кількість інсуліну, що покриває 1 хлібну одиницю – ХЕ (для тих, хто вважає вуглеводи в ХЕ), або кількість грамів вуглеводів, яке покривається 1 ОД інсуліну (для тих, хто вважає вуглеводи в грамах). Вуглеводний коефіцієнт, фактор чутливості до інсуліну і цільовий рівень глікемії зазвичай відрізняються у дітей різного віку та в різний час доби.

• Більше коефіцієнт – більше інсуліну на їжу.
• При розрахунку коригуючого болюса використовується фактор чутливості до інсуліну (ФЧИ) і цільовий рівень глікемії.
• Більше коефіцієнт – менше інсуліну на зниження.
• Таблиця 5. Приклад розрахунку вуглеводний коефіцієнта і фактора чутливості до інсуліну

ФЧИ – це наскільки рівень глюкози в крові знизиться при введенні однієї одиниці інсуліну.

Якщо КК і ФЧИ, отримані різними способами, не збігаються, можна взяти середнє між ними значення.

Цільовий рівень глюкози крові – індивідуальне значення глюкози крові, до якого буде прагнути помпа за допомогою коригуючого болюса. Рівень цільової глікемії визначається індивідуально для кожної людини спільно з лікуючим лікарем і залежить від віку, схильності до гіпоглікемії і ін.

За допомогою вуглеводного коефіцієнта можна визначити болюс на їжу -інсулін для засвоєння прийнятих вуглеводів.

1. Болюс на їжу (БЕ) = Кількість ХЕ х КК
2. За допомогою фактора чутливості до інсуліну і цільової глікемії можна визначити коригуючий болюс – інсулін, необхідний для досягнення цільового рівня глюкози крові (ГК) .
3. Коригуючий болюс (КБ) = (ГК зараз – ГК цільова) / ФЧИ
4. Загальний болюс (ПРО) = Болюс на їжу + коригуючі болюс
5. Таблиця 6. Приклади розрахунку болюсної дози

Коригуючий болюс може бути позитивним (на зниження) – якщо рівень глюкози в крові вище цільового, або негативним (для підвищення) – якщо рівень глюкози в крові нижче цільового. Для розрахунку загального болюса необхідно скласти коригуючий і болюс на їжу. Якщо коригуючий болюс негативний, то загальна доза інсуліну буде зменшена для підвищення глюкози в крові до цільових значень.

Розраховані після переходу на помпу базальний профіль, вуглеводний коефіцієнт і фактор чутливості до інсуліну далеко не завжди є оптимальними. Надалі, скоріш за все, буде потрібно їх індивідуальна корекція в залежності від показників глікемії.

Інсулінотерапія: види, показання, особливості проведення

Інсулінотерапія при діабеті є найпрогресивнішим методом лікування 1 типу хвороби. Вона передбачає введення препарату інсуліну, щоб компенсуватися збої у вуглеводному обміні.

Інсулінове лікування дозволяє отримати дієві результати не тільки при діабеті, але і при деяких психічних хворобах.

Коли необхідні ін’єкції інсуліну?

Інсулінотерапію призначають при:

• цукровому діабеті 1 типу;
• диабетическом кетоацидозе – небезпечному ускладненні цукрового діабету, здатного привести до летального результату;
• шизофренії.

Також може знадобитися введення інсуліну при наданні першої медичної допомоги при діабетичної коми.

При цукровому діабеті 2 типу схеми лікування інсуліном призначають при:

• вперше діагностоване діабеті, якщо спостерігається індивідуальна непереносимість препаратів, що знижують цукор;
• вперше поставлений діагноз, що супроводжується високою концентрацією глюкози протягом доби;
• неефективності цукрознижувальних препаратів;
• серйозних порушеннях в роботі нирок і печінки;
• симптоматиці, що свідчить про дефіцит інсуліну;
• загостренні хронічних хвороб;
• інфекційних захворюваннях;
• необхідності операційного втручання;
• кетоацидозе – виявленні в сечі кетонових тіл;
• хворобах крові;
• вагітності і лактації;
• зневодненні організму;
• прекомі і комі.

Види інсулінотерапії

Інсулінова терапія поділяється на кілька різновидів:

• базис-болюсная;
• традиційна, або комбінована;
• помпова;
• інтенсивна.

Базис-болюсная інсулінотерапія

У здорової людини натщесерце концентрація інсуліну знаходиться на стабільному рівні. Цей показник називають базисної, або базальної, нормою. При прийомі їжі надлишки глюкози під впливом гормону перетворюються в глікоген і відкладаються в жировій клітковині. Якщо ж організм продукує інсулін в недостатній кількості, то цукор в підвищених концентраціях накопичується в крові.

Базисний інсулін синтезується між прийомами їжі. У період між початком споживання і в перебігу наступних 5 годин виробляється Болюсне гормон, який сприяє засвоєнню глюкози клітинами.

При базис-болюсної інсулінової терапії вранці або ввечері вводять короткий або пролонгований інсулін, що дозволяє зімітувати природне функціонування підшлункової залози.

Традиційна терапія

При комбінованої інсулінотерапії обидва види препарату інсуліну вводять одночасно, що дозволяє звести кількість ін’єкцій до мінімуму (на добу роблять від 1 до 3 уколів). Але при цьому немає можливості імітувати функціонування підшлункової залози, через що стає неможливою повна компенсація вуглеводного обміну при діабеті першого типу.

При комбінованій схемі хворий робить кожну добу по 1-2 ін’єкції препарату, що складається на дві третини з середнього інсуліну і на третину з короткого.

Помпова терапія

Інсулінової помпою називають особливе електронне пристосування, яке цілодобово вводить під шкіру короткий або ультракороткий інсулін в мінімальних дозах.

Помпова інсулінотерапія здійснюється в декількох режимах:

• безперервна подача інсуліну мінімальними дозами, при якій імітується фізіологічна швидкість;
• Болюсне режим – хворий самостійно програмує періодичність ін’єкцій і дозування препарату.

Безперервний режим імітує фонову секрецію гормону, завдяки чому вдається замістити довгий інсулін. Болюсне режим рекомендований перед прийомом їжі або при підвищенні глікемічного індексу. Він дозволяє замістити короткий і ультракороткий інсулін.

Якщо комбінувати безперервний і Болюсне режим, то максимально імітується функціонування підшлункової залози. При цьому катетер потрібно міняти через 2-3 доби.

Інтенсивна терапія

Якщо у хворого на цукровий діабет відсутня зайва вага, і він не відчуває сильних емоцій, то препарат інсуліну вводять щодоби по половині одиниці або по одиниці на кілограм маси тіла. Під впливом інтенсивної інсулінотерапії активується природний синтез гормону.

Правила інсулінотерапії

При введенні інсуліну необхідно виконувати деякі умови:

• правильно розрахувати кількість препарату, щоб він зміг утилізувати глюкозу;
• вводиться штучний гормон повинен повністю імітувати секрецію, вироблену підшлунковою залозою (наприклад, введення повинно бути найбільш активним після прийняття їжі).

Необхідність дотримуватися перераховані вище вимоги пояснюється схемами інсулінотерапії, при яких добова доза гормону розділяється на короткий і довгий інсулін.

Ін’єкції довгого інсуліну зазвичай роблять в ранковий або вечірній час. Вони є повною імітацією гормону, що виділяється підшлунковою залозою.

Короткий інсулін вводять після прийняття їжі, насиченою вуглеводами. Дозу препарату в цьому випадку визначають індивідуально, враховуючи кількість хлібних одиниць в з’їденої їжі.

Корекція дозування

Залежно від тривалості дії розрізняють 4 види інсулінів: ультракороткі, короткі, середні, довгі, або пролонговані. Час дії вказується в інструкції, але воно може відрізнятися в залежності від індивідуальних особливостей людини. Тому препарати зазвичай підбирає пацієнтові лікар в стаціонарі, грунтуючись на результатах аналізів.

Потім проводиться корекція дози. З цією метою хворий веде щоденник харчування і проводиться контроль глікемії. У щоденнику записується кількість їжі і фізична активність. Кількість їжі розраховується в хлібних одиницях: 1 хлібна одиниця відповідає 25 грамам хліба або 12 грамам вуглеводів.

Зазвичай, щоб утилізувати одну хлібну одиницю, потрібно одна одиниця інсуліну, але в деяких випадках необхідно 2,5 одиниці.

Схема інсулінотерапії при діабеті першого типу

При лікуванні пацієнтів, які страждають на інсулінозалежний діабет, 1-2 рази на добу роблять ін’єкції базального інсуліну, а перед прийомом їжі – болюсного, що дозволяє повністю замінити фізіологічну секрецію гормону, що виробляється підшлунковою залозою. Подібний метод лікування цукрового діабету називають режимом з багаторазовими введеннями, або базис-болюсної терапією. Різновидом такої терапії є інтенсивна інсулінотерапія.

Схему лікування і оптимальну дозу пацієнтові підбирає лікар, враховуючи індивідуальні особливості організму і наявні ускладнення. У більшості випадків базальний інсулін становить 30-50% від добової дози.

Схема інсулінотерапії при діабеті другого типу

При інсуліннезалежному цукровому діабеті пацієнтові до препаратів, призначених для зниження концентрації глюкози в крові, поступово додають в невеликих дозуваннях базальний гормон. На початкових етапах потрібно вводити в добу по 10 одиниць базального інсуліну, бажано в один час.

Якщо ж при комбінуванні ін’єкцій базального препарату з таблетками, що знижують рівень цукру, прогрес хвороби триває, то лікар повністю переводить пацієнта на ін’єкційний режим.

Також можна використовувати рецепти народної медицини, попередньо проконсультувавшись з лікарем.

При цьому ні в якому разі не можна самостійно скасовувати інсулінотерапію, що загрожує небезпечними ускладненнями.

Особливості інсулінової терапії при лікуванні дітей

Дитячий організм має суттєві відмінності від дорослого.

Тому при призначенні інсулінотерапії необхідний індивідуальний підхід, що дозволяє використовувати максимально просту схему лікування і отримувати оптимальний результат, представлений хорошою компенсацією.

Зазвичай дітям рекомендовано введення препарату 2-3 рази на добу. Щоб звести до мінімуму число уколів, поєднують короткий і середній інсулін.

У маленьких пацієнтів організм більш чутливий до інсулінової лікуванню. Тому коректують дозування в кілька етапів, щоб її діапазон змінювався не більше ніж на 2 одиниці за один раз. При необхідності можлива зміна на 4 одиниці, але тільки одноразово. Не варто одночасно коригувати ранкову і вечірню дозування.

Зроблені зміни в дозуванні проявляться лише через кілька днів.

Інсулінове лікування при вагітності

Вагітним жінкам інсулінова терапія призначається, щоб підтримувати глюкозу на певному рівні:

• вранці на голодний шлунок – 3,3-5,6 мілімоль на літр;
• після прийому їжі – 5,6-7,2 мілімоль на літр.

Щоб оцінити ефективність лікування, протягом 1-2 місяців контролюють вміст цукру в крові. У зв’язку з тим, що при вагітності обмін речовин може часто змінюватися, знадобиться постійно коригувати режим введення інсуліну.

При інсулінозалежного діабеті вагітним жінкам рекомендовано схему, при якій проводиться введення препарату мінімум двічі на добу, що дозволяє запобігти постпрандиальную і ранкову глікемії.

Деяким жінкам рекомендується вводити препарат не перед вечерею, а перед сном, щоб не допустити виникнення гіперглікемії вночі і на світанку.

Інсулінотерапія при психічних розладах

У психіатрії інсулінове лікування зазвичай призначають при шизофренії. Ін’єкції роблять в ранковий час на голодний шлунок. Починають з введення 4 одиниць препарату, поступово збільшуючи дозу до 8. Особливість такої схеми терапії в тому, що по суботах і неділях інсулінотерапію не проводять.

Інсулінотерапія при шизофренії проводиться в три етапи.

На початковому етапі хворого близько трьох годин витримують у гипогликемическом стані.

Потім, щоб повернути в норму концентрацію глюкози, пацієнту пропонують дуже солодкий чай (він повинен бути теплим), в який додають не менш 150 грам цукру, і сніданок, насичений вуглеводами.

В результаті вміст глюкози в крові збільшується, що дозволяє шизофреніку повернутися в нормальний стан.

Наступний етап – підвищують дозування інсуліну, через що у хворого відключається свідомість, і він переходить в пригнічений стан, іменоване сопором. Після того, як почав розвиватися сопор, очікують 20 хвилин, а потім приступають до зняття нападу гіпоглікемії.

З цією метою внутрішньовенно, використовуючи крапельницю, вводять 20 мілілітрів 40% розчину глюкози.

Коли пацієнт повернеться в свідоме стан, його поять цукровим сиропом (в 200 мілілітрах теплої води розводять 150-200 грам цукру), добре підсолоджений чай і щільний сніданок.

При лікуванні шизофренії проводять 20-30 сеансів інсулінотерапії, під час яких пацієнта вводять в критичний стан. Потім дозу препарату поступово зменшують і повністю відміняють.

Як проводять інсулінотерапію?

При лікуванні інсуліном використовують наступну схему:

• ділянку тіла, в який планується зробити укол, розминають;
• після ін’єкції препарату їжу слід приймати не пізніше, ніж через півгодини;
• протипоказано введення більше 30 одиниць інсуліну протягом доби.

Точну дозу інсуліну і оптимальну схему введення підбирає лікар, враховуючи індивідуальні особливості пацієнта. Для ін’єкцій можна використовувати звичайні інсулінові шприци, забезпечені тоненькими голками, або шприци-ручки, які отримали особу популярність серед хворих на цукровий діабет.

Застосування шприц-ручок має кілька переваг:

• особлива голка зводить до мінімуму больові відчуття під час ін’єкції;
• зручність використання;
• можливість робити уколи в будь-який час і в різних місцях.

У комплекті з деякими шприц-ручками продаються флакони з препаратом, що дозволяє комбінувати різні види інсулінів і використовувати різні схеми і режими лікування.

При цукровому діабеті обох типів інсулінотерапію проводять за наступною схемою:

• перед сніданком хворий вводить короткий або довгий інсулін;
• перед збіднюючи прийомом їжі робиться ін’єкція короткого гормону;
• перед вечерею також необхідне введення короткого інсуліну;
• перед сном пацієнт робить укол довгого препарату.

Відомо кілька ділянок тіла, що використовуються для ін’єкцій інсуліну. До того ж в кожній ділянці препарат засвоюється з різною швидкістю. Максимальної швидкість засвоєння характеризується живіт. Якщо неправильно вибрати зону для уколу, то інсулінотерапія може не надати потрібного ефекту.

Результати лікування інсуліном

Інсулінотерапія вважається ефективною, якщо вона дозволяє отримати наступні показники:

• рівень цукру натще – 4,4-7 мілімоль на літр;
• концентрація глюкози після прийому їжі – 6,7-11,1 мілімоль на літр;
• зміст гликированного гемоглобіну – не менш 8%;
• різке зниження глюкози в крові не частіше разу на тиждень.

Ускладнення при лікуванні інсуліном

Інсулінова терапія, незважаючи на величезну користь, яку вона надає хворим на цукровий діабет, здатна викликати небажані ускладнення: алергію, гіпоглікемію або липодистрофию.

Найбільш часте ускладнення – алергічні реакції в місцях ін’єкцій. Зазвичай подібна проблема виникає, коли порушується технологія введення інсуліну: використовуються тупі або занадто товсті голки, для ін’єкцій застосовується холодний препарат, неправильно підбирається ділянку для уколу.

Гіпоглікемія зазвичай розвивається внаслідок передозування інсулінпа або тривалого голодування. Також причиною подібного стану можуть стати стресовий стан, емоційне перенапруження, фізична перевтома. При цьому у хворого розвивається сильний апетит, починає рясно виділятися піт, спостерігається тахікардія і тремор кінцівок.

Ліподистрофія – розчинення підшкірної жирової клітковини в місці ін’єкцій. Щоб запобігти цьому явищу, рекомендується робити уколи в різні області, але так, щоб не зменшити результативність терапії.

Інсулін для діабетиків

Сьогодні розроблено досить багато різних методик для лікування цукрового діабету, однак від прямих ін’єкцій інсуліну при захворюванні I типу відмовитися не вдається.

Однієї з найбільш прогресивних методик вважається інсулінотерапія, яка знайшла саме широке поширення не тільки при лікуванні імунологічних захворювань, але і в психіатрії.

Сьогодні різні види імунотерапії використовуються:

• для лікування інсулінозалежних пацієнтів (цукровий діабет I типу);
• як тимчасовий, передопераційної терапії для хворих з діабетом II типу;
• для хворих-діабетиків із захворюванням II типу, при гострих респіраторних та інших інфекційних захворюваннях;
• інсулін при діабеті II типу потрібно колоти, в разі низької ефективності або непереносимості пацієнтом інших фармакологічних засобів, що знижують процентний вміст глюкозидов в крові.

Сьогодні в лікарській практиці в основному використовуються три методи інсулінотерапії:

• інтенсифікований;
• традиційна (стандартна);
• помпова.

Інтенсифікований метод інсулінотерапії

Сучасні методи інтенсифікований інсулінотерапії імітують природне, фізіологічне виділення підшлунковою залозою гормону – інсуліну.

Його прописують при відсутності у пацієнта надмірної ваги і, коли не має місця ймовірність психоемоційних перевантажень, з добового розрахунку – 0,5-1,0 МО (міжнародних одиниць дії) гормону на 1 кілограм маси тіла. При цьому слід дотримуватись таких вимог:

• препарат необхідно колоти в дозах, достатніх для повної нейтралізації надмірного вмісту сахаридов в крові;
• введений ззовні інсулін при цукровому діабеті має досить повно імітувати базальну секрецію гормону, який виділяється острівцями Лангерганса, яка має пікове значення після прийому їжі.

Їх цих принципів складається інтенсифікований методика, коли добову, фізіологічно необхідну дозу ділять на більш дрібні ін’єкції, диференціюючи інсуліни за ступенем їх тимчасової ефективності – короткострокового або пролонгованої дії. Останній вид інсулінів необхідно колоти на ніч і вранці, відразу після пробудження, що досить точно і повно імітує природне функціонування підшлункової залози.

Ін’єкції інсуліном з коротким терміном дії призначають після прийому їжі, з високою концентрацією вуглеводів. Як правило, разова ін’єкція розраховується індивідуально по числу умовних хлібних одиниць, яким еквівалентний прийом їжі.

Традиційна інсулінотерапія

Традиційною (стандартної) інсулінотерапією називають метод лікування хворих на цукровий діабет, коли в одній ін’єкції змішані інсуліни короткострокового і пролонгованої дії.

Перевагою цього способу введення лікарського препарату вважається мінімізація числа уколів – звичайно потрібно колоти інсулін 1-3 рази на день.

Основним недоліком цього виду лікування вважається відсутність стовідсоткової імітації фізіологічного виділення гормону підшлунковою залозою, що унеможливлює повноцінну компенсацію дефектів вуглеводного метаболізму.

1. Добова потреба організму в інсуліні вводиться хворому у вигляді 1-3 ін’єкцій на добу:
2. В одній ін’єкції містяться інсуліни середнього і короткострокового терміну дії: частка короткодіючих інсулінів становить 1/3 про загальної кількості препарату;

на інсулін середнього терміну дії доводиться 2/3 загального обсягу ін’єкції.

Помпова інсулінотерапія

Помпової інсулінотерапією називається метод введення препарату в організм, коли традиційний шприц не потрібно, а підшкірні ін’єкції здійснюються спеціальним електронним пристроєм – інсулінової помпою, яка здатна колоти інсуліни ультракороткої і короткого терміну дії у вигляді мікродоз. Інсулінова помпа досить точно імітує природне надходження гормону в організм, для чого в ній передбачені два режими роботи.

• режим базального введення, коли мікродози інсуліну надходять в організм безперервно у вигляді мікродоз;
• Болюсне режим, при якому періодичність і дозування введення препарату програмуються хворим.

Перший режим дозволяє створити інсуліногормональний фон, найбільш наближений до природної секреції гормону підшлунковою залозою, що дає можливість не колоти інсуліни пролонгованої дії.

Другий режим зазвичай застосовується безпосередньо перед їжею, що дає можливість:

• знизити ймовірність підвищення глікемічного індексу до критичного рівня;
• дозволяє відмовитися від використання препаратів з ультракоротким терміном дії.

При поєднанні обох режимів максимально точно імітується природне фізіологічне виділення інсуліну в організмі людини.

При використанні інсулінової помпи хворий повинен знати основні правила використання цього пристрою, для чого необхідно проконсультуватися з лікарем.

Крім того, він повинен пам’ятати, коли необхідно змінювати катетер, через який відбуваються підшкірні впорскування інсуліну.

Інсулінотерапія при наявності діабету I типу

Інсулінозалежний хворим (цукровий діабет I типу) призначають для повної заміни природної секреції інсуліну. Найбільш поширена наступна схема введення препарату у вигляді ін’єкцій, коли необхідно колоти:

• базальний інсулін (середнього і пролонгованої дії) – один-два рази на добу;
• Болюсне (короткостроковий) – безпосередньо перед прийомом їжі.

Як інформація для діабетиків, (але ні в якому разі не як рекомендацію), можна навести деякі фармацевтичні, брендові назви різних препаратів, що знижують рівень крові в крові:

Базальні інсуліни:

• пролонгованого терміну дії, «Лантус» ( «Lantus» – Німеччина), «ФлексПен» ( «Levemir FlexPen» – Данія) і Ультратард ХМ (Ultratard HM – Данія);
• середнього терміну дії «Хумулин НПХ» ( «Humulin NPH» – Швейцарія), «Інсуман база ГТ» ( «Insuman Basal GT – Німеччина») і «Протафан HM» ( «Protaphane HM – Данія»).

Болюсні препарати:

• інсуліни короткого терміну дії «Актрапид HM Пенфилл» ( «Actrapid HM Penfill» – Данія);
• ультракороткого терміну дії «НовоРапід» ( «NovoRapid» – Данія), «Хумалог» ( «Humalog» – Франція), «Апідра» ( «Apidra» – Франція).

Комбінація болюсного і базального режимів ін’єкцій називається багаторазовим режимом і є одним з підвидів інтенсифікований терапії. Дозування кожної ін’єкції визначається лікарям на основі проведених аналізів і загального фізичного стану хворого.

Правильно підібрані комбінації і дози окремих інсулінів роблять організм людини менш критичним до якості прийнятої їжі. Зазвичай частка інсулінів тривалого та середнього терміну дій становить 30,0% -50,0% від загальної дози препарату, що вводиться.

Болюсне інулін вимагає індивідуального підбору дози для кожного пацієнта.

Методи інсулінотерапії для хворих II типом діабету

Зазвичай інсулінотерапія при цукровому діабеті II типу починається з поступового додавання препаратів знижують рівень сахаридов в крові до звичайних лікарських середах, призначуваних при медикаментозної терапії хворих.

Для лікування призначають препарати, діючою речовиною якого є інсулін гларгин ( «Лантус» або «Левемір»). При цьому колоти розчин для інжекції бажано в один і той же час.

Максимальна добова доза, залежно від ходу перебігу і ступеня занедбаності хвороби, може досягати 10,0 МО.

Якщо поліпшення стану хворого не відзначається і діабет прогресує, а медикаментозна терапія за схемою «оральні цукрознижуючі препарати + ін’єкції бальзового інсуліну» не дає потрібного ефекту, переходять до терапії, лікування якої базується на ін’єкційному застосуванні інсуліносодержащіх препаратів.

Сьогодні найбільш поширений інтенсифікований режим, при якому препарати необхідно колоти 2-3 рази на день. Для найбільш комфортного стану, люди воліють мінімізувати число ін’єкцій. З точки терапевтичного ефекту простота режиму повинна забезпечувати максимальну ефективність цукрознижуючі препаратів.

Оцінка ефективності проводиться після проведення ін’єкцій протягом декількох днів. При цьому поєднання ранкової і вірніше дози небажано.

Особливості інсулінотерапії для дітей і вагітних

Вагітним жінкам, матерям, що годують і дітям до 12 років, у яких діагностовано цукровий діабет II типу, інсулінотерапію призначають з деякими обмеженнями.

Дітям інсулін колють з урахуванням наступних вимог:

• для зменшення добової кількості ін’єкцій призначають комбіновані ін’єкції, в яких індивідуально підбирається співвідношення між препаратами з коротким і середнім терміном дії;
• интенсифицированную терапію рекомендують призначати по досягненні дванадцятирічного віку;
• при поетапній коригуванні дозування дала діапазон зміни між попередньою і наступною ін’єкціями хибна лежати в діапазоні 1,0 … 2,0 МЕ.

При проведенні курсу інсулінотерапії терапії вагітним жінкам, необхідно дотримуватися наступних правил:

• ін’єкції препаратів призначати вранці, до сніданку рівень глюкози повинен знаходиться в діапазоні – 3,3-5,6 миллимоль / літр;
• після прийому їжі молярность глюкози в крові повинна лежати в межах 5,6-7,2 миллимоль / літр;
• для запобігання ранкової та післяобідньої гіперглікемії при діабеті I і II типу потрібно мінімум дві ін’єкції;
• перед першим і останнім прийомом їжі ін’єкції проводяться з використанням інсулінів короткого і середнього періоду дії;
• для виключення нічний і «досвітній» гіперглікемії допускає ін’єкцію сахароснижающего препарату перед вечерею, колоти безпосередньо перед сном.

Технології отримання фармакологічного інсуліну

Питання про джерела і способи отримання інсуліну хвилює не тільки фахівців, але і більшість хворих. Від технології виробництва цього гормону залежить ефективність дії препаратів знижують рівень сахаридов в крові і можливі побічні ефекти від їх прийому.

Сьогодні в фармацевтичних засобах, призначених для лікування діабету шляхом зниження рівня глюкози в організмі, використовують інсулін, отриманий наступними способами:

• отримання препаратів тваринного походження передбачає використання тваринної сировини (бичачий або свинячий інсулін);
• біосинтетичний спосіб використовує тваринну сировину, при модифікованому способі очищення;
• рекомбінантним або модифікованим генно-інженерних способом;
• синтетичним способом.

Найбільш перспективний генно-інженерний спосіб отримання, при якому забезпечується найвища ступінь очищення і може бути досягнуто практично повна відсутність проінсуліну. Препарати на його основі не викликають алергічних реакцій і мають достатній вузьке коло протипоказань.

Можливі негативні наслідки інсулінотерапії

При достатній безпеці і добру переносимість хворими інсуліну, отриманого генно-інженерними способами, можливі окремі негативні наслідки, основними з яких є:

• появи алергічних подразнень, локалізованих в місці ін’єкції, пов’язаних з неправильним голковколюванням або введенням занадто холодного препарату;
• деградація підшкірного шару жирової клітковини в зонах ін’єкцій;
• розвиток гіпоглікемії, що приводить до інтенсифікації потовиділення, постійного відчуття голоду, почастішання серцевого ритму.